附表1
在外人员返汉申请表
姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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拟返回地: 区 街(乡镇) 社区(村)
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目前所在地: 省 市 县(市区) 街(乡镇) 社区(村) |
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工作单位及职务 |
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联系手机 |
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紧急情况联系人手机 |
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申请返回理由 |
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离开武汉时间 |
年 月 日 |
身体 状况: |
体温 ℃ |
是否 干咳: |
是否 气喘: |
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拟返汉时间 |
年 月 日 |
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是否密切接触 感染者 |
是: 否: |
是否进 行隔离 |
是: 否: |
隔离天数 |
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拟返程方式 |
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同行人员 |
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航班、车次信息 |
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自驾(乘坐) 私家车车牌号 |
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拟返程路线 |
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进入武汉边界地点,到达车站、机场: |
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滞留所在地社区(村委会或医疗机构)健康证明(盖章): |
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社区意见(盖章): |
街道意见(盖章): |
区指挥部意见(签字或 盖章): |
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